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Souhaitez-vous louer du matériel ?OuiNon

Le club propose de la location de materiel :chèque de caution de 150€ pour la location (matériel restitué propre et en bon état).30€ annuels pour la section baby45€ annuels pour les sections dance, école et adultes60€ annuels pour les sections artistique et hockey70€ annuels pour la section course

L'inscription est pour une personne mineur *OuiNon

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PIÈCES OBLIGATOIRES À FOURNIR

Cocher les pièces transmises *Une photo d’identité (pour les nouvelles licences).Certificat médical pour les majeurs en compétition (avec la mention « apte au roller en compétition ») s’il a plus de 3 ansCode PASS’SPORT

Pièces à fournirPhoto d’identité (jpeg, jpg, png) Certificat médical (PDF) Autre document (PDF)

Questionnaire de santé *J’atteste avoir complété le questionnaire de santé QS-SPORT et avoir répondu NON à toutes les rubriques.

Autorisations parentales: *J’autorise l’ATP 79 à prendre toutes les mesures médicales nécessaires en cas d’urgence pour mon enfant, y compris les examens médicaux invasifs (prise de sang, … )

Pathologies (asthme, allergie, etc …….) *Je dégage de toutes responsabilités le club ATP 79 ainsi que ses bénévoles lors des déplacements effectués pour toute manifestation pendant la saison en cours.

Votre enfant a t'il une pathologie a ce jour?OuiNon

Indiquer la pathologie

Droit à l’image : *J’autorise le club, la fédération ou ses organes déconcentrés (ligue ou comité départemental), à utiliser sur ses supports de communication, ma photo d’identité insérée sur la licence, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales. Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.J’autorise l’ATP79 à prendre des photos ou vidéo lors de ces différentes manifestations et des les diffuser à la presse ou sur ces divers supports de communication.

Assurances : *L’adhésion à l’ATP79 implique votre adhésion de fait à la Fédération Française de Roller Sport (FFRS) ainsi que l’adhésion au contrat d’assurance facultatif « Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) contrat n°101 625 000 (voir document joint ou sur le site www.ffrs.asso.fr). L’ATP79 vous informe que vous avez la possibilité de souscrire directement auprès de l’assureur MMA des garanties complémentaires (contrat 102 742 500 sur le site http://ffroller.fr/creer-mon-club/assurance/)Je soussigné déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS (disponibles ci-jointes, ainsi que sur le site www.ffroller.fr et dans l’espace licencié sur Rol’Skanet).

Données personnellesDonnées personnelles Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS. À défaut, votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FF Roller à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service « vie fédérale » de la FF Roller ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet. Ces informations sont destinées à la FF Roller et peuvent être communiquées à des tiers. Vous pouvez choisir de la part de qui vous pouvez recevoir des informations :Aucun mailingMailing interneTout mailing (fédéral et commercial)

1er inscription dans le foyer pour cette année?OuiNon nous avons déjà une personne inscrit dans le club cette année

Tarif adhésion *Le règlement de 100€ (80€ de licence + 20€ de tickets de tombola)

Tarif adhésion 2 *si 2 personnes ou plus sont incrite dans un meme foyerLe règlement de 80€ (80€ de licence – 20€ de tickets de tombola déjà pris sur l’inscription de la 1er personne du même foyer)

Avez vous un Code PASS'SPORTAide financer une inscription dans un club ou une association sportive.OuiNon

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